Inscription Camp Abilities 2026 – Participants - Événements de la Fondation Asile des aveugles

Participant-e

Prénom et nom

Date de naissance

Adresse

Ville

Canton

Code Postal

Numéro AVS

Assurance maladie

Assurance accident

Représentant-e légal-e

Prénom

Nom

Numéro de téléphone

E-mail

Participant-e

Quel est la problématique de la vision (champ visuel, acuité, perception…)

Quels sont les besoin d’accompagnement pour le sport?

Quels sont les besoin d’accompagnement pour les soins personnels??

Quelle gêne rencontre-t-il//elle pour les déplacements?

Régime particulier du participant-e (allergie, aliments interdits, restrictions,…)

En tant que parent (représentant-e légal-e), je me charge d’amener le ou la participant-e jusqu’au Centre sportif de la Vallée de Joux.

Droit à l’image : êtes-vous d’accord que le participant-e soit pris en photo durant ce camp?

Oui, je suis d’accord que le participant-e soit pris en photo

Non, je ne suis pas d’accord que l’on prenne le participant-e en photo

Ces photos pourraient être utilisées sur différents médias (flyer d’inscription, rapport annuel) afin de promouvoir l’événement « Camp Abilities Suisse »

Si oui, souhaitez-vous être informé-e de l’utilisation des photos le moment venu?

Oui

Non

Taille du t-shirt du participant-e

Avez-vous noté cette date dans vos agendas?

Oui, je l’ai fait!